Cependant, il est indispensable de prendre en compte l’intégrité de l’articulation sous talienne et notamment de son plan et son renfort externe ; c’est à dire le ligament talo calcanéenne antéro-externe ou ligament cervical, mais également le ligament en haie qui est essentiel dans la biomécanique de prono-supination de l’arrière pied et du membre inférieur dans son ensemble.

Attention ! Il sera tout de même essentiel d’avoir en tête les caractéristiques d’une attente de la syndesmose tibio fibulaire. Même si le mécanisme lésionnel communément décrit est la flexion dorsale/rotation de la cheville, on retrouve des cas d’atteinte de cette syndesmome sur des mécanismes lésionnels en inversion forcée.

Quid des fibulaires ?

D’après le consensus de 2019 (ROAST), une guideline généraliste nous est fournie pour optimiser la prise en charge des entorses externes. Ce protocole constitue une base de départ mais devra être « upgradée » afin de répondre au mieux et individualiser la prise en charge.

Ce déficit de force, et au sens plus large de contrôle moteur (force vs. timing), n’est pas un cas isolé du fibulaire. L’étude de 2018 de Vincenzino nous montre que dans le cas de l’instable chronique, ces adaptations s’étendent à d’autres muscles :

• Force des everseurs.
• Force des inverseurs.
• Force des fléchisseurs dorsaux.
• Force concentrique des extenseurs du genou.
• Force excentrique des fléchisseurs de hanche.
• Force isométrique des ABD de hanche et des RE de hanche.

Il sera donc pertinent de mettre en place une stratégie d’analyse de l’ensemble des muscles du membre inférieur afin de ne pas rentrer dans un protocole stéréotypé (même si on retrouve des patterns communs régulièrement). Après des entorses externes, nous sommes donc régulièrement confrontés à une modification du contrôle neuro-musculaire des patients. Ces stratégies sont parfois le reflet de stratégie neuro-musculaire anticipatives multi-segmentaires.

Sur de nombreuses études (comme ci-dessous), on retrouve une augmentation du seuil d’excitabilité des neurones moteurs, soit le reflet d’une adaptation supraspinal importante à prendre en compte dans les cas d’un premier épisode d’entorse de chevile, et encore plus chez les chevilles instables chroniques. Ces adaptations sont notamment la conséquence d’une « désafférenciation » locale mais aussi d’une adaptation centrale des processus sensorimoteurs. Il sera essentiel dans la prise en charge d’optimiser ses processus d’adaptation, et autant que possible se rapprocher de la signature motrice de l’individu avant sa blessure. Cette notion de Neuro Tag sera traitée dans un prochain épisode.

Mise en pratique.