TOOLBOX DE LA SEMAINE
INSTABILITE D'EPAULE
1. JUSTE POUR RAPPEL
Physiopathologie :
Avant tout chose revenons succinctement sur la notion d’instabilité qui est souvent mal interprétée. Le concept de laxité est mesurable et non pathologique. A contrario l’instabilité est une sensation perçue potentiellement symptomatique (d’ailleurs plusieurs tests utilisés cherchent à reproduire cette sensation perçue). En d’autres termes on peut être laxe – hyperlaxe sans être instable, le contraire est également possible.
Ensuite lorsque l’on parle d’instabilité, il existe plusieurs classifications selon les auteurs avec une utilité clinique variable.
Celle qui apporte une vraie plus value clinique à notre sens est celle de Ann Cools 2019 Bern dans laquelle on retrouve 3 grandes catégories :
– les TUBS
– les AIOS
– les AMBRI
La prise de décision lorsqu’il s’agit d’un épisode traumatique est devenu assez simple au vu des données actuelles de la science et devra répondre avant tout à une approche patient centré. Les critères ISIS de Boileau seront un passage obligatoire pour orienter le patient vers la chirurgie ou non. Un score supérieur à 6 sera déterminant pour la chirurgie.
L’examen clinique et les stratégies décisionnelles cliniques devront faire l’objet d’une recherche d’instabilité sous jacente et ce quelque soit la pathologie d’épaule micro-traumatique ou avec antécédents de traumatismes. Trop souvent passées inaperçues pendant des années, des signes d’instabilités indépendamment du type et de la direction sont directement corrélées avec une plainte d’épaule (tendinopathie primaire Vs tendinopathie secondaire).
Pour pouvoir individualiser et affiner les choix rééducatifs, le repérage d’une porte d’entrée directionnelle sera donc essentiel lorsqu’on parle d’instabilité :
– instabilité antérieure (antéro-sup – antéro-inf)
– instabilité inférieure
– instabilité postérieure
– instabilité multidirectionnelle
Bien moins souvent observée voir repérée que l’instabilité antérieure, l’instabilité postérieure peut se traduire cliniquement par plusieurs formes :
– traumatique
– subluxations récidivantes postérieures involontaires
– subluxations récidivantes postérieures volontaires souvent chez l’adolescente laxe (cf vidéo)
Surtout dans cette dernière forme, les plaintes ne sont que très rarement recueillies sous forme de douleurs mais plutôt décrites au travers de mécanismes de ressauts désagréables « sur commande », ou bien traduites par une perte de performance sportive et de manque de précision dans les gestes spécifiques (ex: perte de contrôle avec la fatigue au service dans le tennis).
Si la classification de Cools nous offre déjà une première aide au diagnostic, plusieurs tests associés viendront renforcer les valeurs clinimétriques diagnostic.
Votre examen clinique devra voir apparaître notamment les tests suivants :
– Appréhension test antérieur/post
– Test de relocation (instabilité anti)
– Test d’hyperabduction (positif si > à 110° – instabilité inf)
– Load and Shift test ant et post
– Test de Kim (instabilité post)
– Jerk test (instabilité post)
– Thumb test (instabilité post)
Pour rappel :
La capsule et le système ligamentaire viennent renforcer l’action coaptatrice de bourrelet glénoidien.
Plus solides et plus protecteurs en antérieur, les épaississements capsulaires forment une nappe ligamentaire sur le devant renforçant contre les contraintes antérieures subies dans de nombreux patterns de mouvements sportif à haute intensité notamment dans le geste d’armé.
A contrario la région postérieure bien moins solide et épaisse que la région antérieure, est plus dépendante en termes de stabilisation par le système musculaire et notamment par le contingent infra-épineux/petit rond.
Suivant la position du bras le sous-scapulaire jouera aussi un rôle déterminant dans une action anti-postériorisante de la tête humérale, il limitera en quelque sorte le recul postérieur de la tête. Ces stratégies répétées iatrogènes vont induire des adaptations fonctionnelles voir structurelles. Ce chassé croisé adaptatif fonction/structure va modifier à son tour la signature motrice de l’individu et perpétuer le cycle à son tour.
Une perte de contrôle moteur, de pic de force, de timing, d’endurance de force seront susceptibles de rentrer dans ce schéma adaptatif.
De même des lésions structurelles tissulaires labrales pourront modifier ces stratégies sensori-motrices et ce qu’elles soient adaptatives ou acquises initialement.
Ci dessous un aperçu de ces lésions labrales que l’on peut retrouver. La plus fréquente étant la SLAP lésion directement reliée à l’insertion de la longue portion du biceps.
La lésion dite « reverse Bankart » souvent retrouvée dans les sports de lancer en overhead pitcher au baseball, volley ball … est une porte d’entrée vers l’instabilité postérieure.
Gardez cependant en mémoire que de nombreuses adaptations structurelles sont observables sans pour autant décrire un schéma nociceptif.
Quid de la relation instabilité/lésion labrale et compression du nerf supra-scapulaire ?😉
2. POUR ALLER PLUS LOIN
En fonction de votre bilan, et des portes d’entrées repérées, un travail conservateur de minimum 12 semaines devra être entrepris pour orienter la suite de la prise en charge.
Des premiers éléments simple issue des guidelines sur les instabilités au sens large devront voir apparaître un travail des upwards rotator, un renforcement spécifique du deltoïde (surtout dans le cas des instabilités inférieures pour son rôle « associoneur »), du travail dit en « chaine fermée », du travail des rotateur externes et du deltoïde post comme renfort actif post, du travail spécifique du sous scapulaire dans son rôle « anti-postérieur »… Encore une fois celle liste est non exhaustive et ne doit en aucun se soustraire à une prise en charge des contextes psycho-sociaux et des spécificités individuelles retrouvés dans vos séances.
3. MISE EN PRATIQUE
Vous retrouverez ci dessous quelques exercices pour développer votre boite à exercices. La liste est non exhaustive et le choix des exercices devra être effectuer en cohérence avec une stratégie de traitement défini au préalable.
Qu'est-ce que la Toolbox by K-LYF ?
Accédez à nos autres Toolbox
Qu'est-ce que la Toolbox by K-LYF ?
Accédez à nos autres Toolbox